参保人姓名

性别

年龄

身份证（或社会保障卡）号码

入院时间

联系电话

参保地

 珠海医保      异地医保     无参保

参保类型

职工医保       居民医保    未成年医保（大学生医保）

本人提供的上述身份资料属实，若提供虚假信息，愿承

担相应的经济、法律责任。    

本人（或其家属）签名：                    日期：

科室核实意见：

经核实，住院患者参保情况、以及提供的身份证或社会保障卡与实际相符。

核实人员签名：

日期：

参保人因证件遗失无法核实本人信息或住院48小时仍未核实参保人身份，需经医院医保办或医务科核实。

医保办（或医务科）意见及盖章：

日期 ：