《珠海市医疗保障局关于完善医疗保障有关问题的通知》政策解读

文章来源：珠海市医疗保障局    发布日期：2021-07-19 16:49   

文件：珠海市医疗保障局关于完善医疗保障有关问题的通知（珠医保〔2021〕53 号）　　

　　根据《广东省医疗保障局 广东省财政厅转发国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度意见的通知》（粤医保发〔2021〕12号）、《珠海市人民政府关于印发珠海市基本医疗保险办法的通知》（珠府〔2016〕47号）、《珠海市民政局 珠海市教育局 珠海市司法局 珠海市财政局 珠海市医疗保障局 珠海市住房和城乡建设局 珠海市人力资源和社会保障局关于印发<珠海市低收入家庭救助工作方案>的通知》（珠民〔2021〕51号）等规定，为进一步完善我市医疗保障政策体系，规范医疗保障管理，我局印发了《珠海市医疗保障局关于完善医疗保障有关问题的通知》，现对有关内容解读如下。

　　一、为什么要出台本通知？

　　答：珠海市实施医疗保险城乡一体化已5年多，实施效果显著。随着国家、省和市政策的调整，为进一步完善特定人员参保、门诊特定病种、异地就医管理政策，落实“两病”用药保障及低保、特困、低收入救助对象救助政策等规定，实现参保、办理异地备案和申领待遇资料等的“放管服”，强化定点医疗机构的医保管理，有必要结合我市实际进一步完善我市基本医疗保险和医疗救助政策。

　　二、通知对参保政策有哪些调整？

　　答：新增内地赴澳务工人员和在中国永久居留外国人可以按规定参加珠海市基本医疗保险及享受相应待遇。对非领取失业保险金期间的市外户籍人员参保调整为参照本市户籍城乡居民身份享受政府财政补贴及享受待遇。

　　三、门诊特定病种政策是否有调整？

　　答：本通知中门诊特定病种政策内容仅小幅度调整。其中，门诊特定病种费用结算方式为原有政策；因《关于基本医疗保险待遇及管理若干问题的通知》（珠人社〔2018〕133号）大部分内容已被替代且将到期，仍有效的部分在本通知中重新表述；进一步明确门诊特定病种要因病施治，治疗所使用药品及诊疗项目与该病种治疗相符的费用才纳入该病种报销范围；同时，按照“放管服”要求，并从便利参保人的角度，进一步优化完善门诊特定病种认定申报资料。

　　四、我市异地就医备案是否有新要求？

　　答：常住异地就医备案为原有政策，仅对个别材料进行微调完善，明确办理常住异地就医备案资料需调整时，由市社会保险经办机构提出修改意见，报市社会保险行政部门核准。

　　五、个人账户每年不再划拨50元用于普通门诊统筹，那待遇是否有变化？

　　答：按照国家门诊共济保障的改革要求，进一步优化门诊统筹管理，统账结合职工不划扣每人每年50元，待遇起止时间调整为与其基本医疗保险其他待遇享受时间一致。同时，按照国家推进门诊费用省内、跨省直接结算的要求，已办理异地就医备案的参保人，应在备案统筹区内已开通诊费用联网结算的定点医疗机构门诊就医，门诊最高支付限额以内二级及以下医疗机构就医的报销70%，三级医疗机构就医的报销50%，且不再享受普通门诊费用包干待遇。

　　六、国家对高血压、糖尿病（以下统称“两病”）保障极为重视，本次调整对相应待遇是否有提升？

　　答：本次政策调整按照国家完善“两病”用药保障机制和推进门诊费用省内、跨省直接结算的要求，进一步完善“两病”用药保障机制，明确市内就医参保人的“两病”在门诊统筹定点机构简易备案，并继续实施“两病”分级诊疗，按门诊统筹相关规定执行。异地备案就医人员的“两病”，按照我市门特管理办法规定认定备案和管理，认定标准执行省规定，报销比例及年度最高支付限额按照我市中额费用门诊病种享受。

　　七、我市低收入家庭今年7月开始认定，那认定之后可以享受哪些医疗救助待遇呢？

　　答：今年5月，我市民政部门牵头出台了《珠海市低收入家庭救助工作方案》（珠民〔2021〕51号文），为落实方案要求，完善医疗救助体系，本通知规定低保、特困和低收入家庭成员参加基本医疗保险的个人缴费部分由政府全额资助，明确资助标准及资金来源，同一年度内不重复资助。同时，明确低收入救助对象（低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者）按照基本救助对象享受救助待遇，以及实行“一站式”联网结算。

　　八、此外，本通知还调整了哪些方面政策？

　　答：本通知适当扩大市外定点医疗机构范围，便利参保人市外转诊就医；进一步明确急诊、留院观察医疗费用结算标准；调整以母亲名义参保新生儿资料变更时限；明确个人账户管理规定。此外，明确参保人在市外日间病区发生的医疗费用按住院相关政策规定执行；探索对适宜在市内日间病区开展的中医优势病种实施医保支付方式改革；规定认定相应门诊特定病种后，门诊血透、腹透治疗相关核准医疗费用按住院核准医疗费用支付比例支付，无需支付起付标准。

　　九、政策从什么时候开始实施？

　　答：本通知自2021年7月1日起施行，有效期至2026年6月30日。