《关于职工医疗保险个人账户使用范围及门诊特定病种管理有关问题的通知》政策解答

文章来源：珠海市医疗保障局   发布日期：2015-10-29 15:05     

   一、关于职工医疗保险个人账户使用范围

（一）医疗保险参保人都建立了个人账户吗？

答：不是。只有参加了统帐结合职工医疗保险的参保人才建立个人账户。

（二）职工医疗保险个人账户哪些人可以使用？

答:职工医疗保险参保人及其家庭成员可以使用。

（三）职工医疗保险个人账户在哪些地方可以使用？

答：可在我市定点医疗机构、定点零售药店以及其他市人社部门规定可以使用的地方使用。

（四）职工医疗保险个人账户在定点医疗机构的使用范围有哪些？

答：1、健康体检费用；2、医疗费用中个人承担部分（包括“三个目录”以外的医疗费用）；3、预防接种的疫苗费用（按规定免费的除外）；4、挂号费、病历手册费、诊查费、门诊一般诊疗费、门诊诊金费（含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费）中个人承担部分。

（五）职工医疗保险个人账户在定点零售药店的使用范围有哪些？

答：1、药品费用；2、计划生育用品（仅限药品和避孕工具)；3、符合国家医疗器械分类目录中的第一类及第二类医疗器械；4、国食健字保健食品费用。

    （六）符合国家医疗器械分类目录中的第二类医疗器械，我市定点零售药店有卖吗？

答：第二类医疗器械经营的申请人应当是依法在工商部门登记的企业。原个体工商户的零售药店，其医疗器械经营企业许可证申请变更或到期延续时，可以按照2014年修订的《个体工商户条例》第二十九条规定申请转变为企业组织形式后，向市级食品药品监管部门备案或申请经营许可。如未转变为企业组织形式，不能经营第二类医疗器械。

二、关于职工医疗保险门诊特定病种管理

（一）职工医疗保险参保人经认定可享受中额费用门诊特定病种待遇的，其病种费用结算机构怎样选定？

答：职工基本医疗保险参保人，经认定可享受中额费用病种待遇的，应选定1-3家市内医疗保险定点医疗机构，作为病种的费用结算机构。在选定医疗保险定点医疗机构以外发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

（二）职工医疗保险参保人经认定可享受中额费用门诊特定病种待遇的，其病种费用结算机构可以变更吗？

答：同一社保年度内不得变更。下列情况除外：1、工作单位或住址变动；2、新增病种如结核病、精神类疾病或恶性肿瘤等需要到相应专科医疗机构或高一级医疗机构就诊；3、所选病种结算机构被暂停医疗保险服务或被取消医疗保险定点资格的除外。

（三）职工基本医疗保险参保人，经认定可享受中额费用病种待遇，已选定点零售药店作为其病种费用结算机构的怎办？

答：已选定点零售药店作为病种费用结算机构的参保人，从2015年12月1日开始可以办理重新选定病种费用结算机构，过渡期为两个月。从2016年2月1日起，医疗保险统筹基金不再支付参保人发生在医疗保险定点零售药店的医疗费用。