《关于珠海市基本医疗保险办法实施若干问题的通知》政策解答

文章来源：珠海市医疗保障局   发布日期：2017-01-04 09:02   

前言：为构建统一的基本医疗保险制度框架，统一管理，便于经办操作及参保人了解政策，进一步减轻参保人医疗负担，我们在现行医疗保险政策基础上统筹整合基本医疗保险制度体系，形成统一的《珠海市基本医疗保险办法》（以下统称新办法）。由于新办法将原城镇职工、异地务工人员、未成年人、城乡居民的医疗保险制度整合为统一的基本医疗保险制度，并根据筹资及待遇水平，分为统账结合（一档）和单建统筹（二档）两个档次，为了更好的实现新旧办法的衔接，确保参保人医疗保险待遇不受影响，同时也适应国家、省、市要求和医疗保险制度的内在发展需要，特印发了本通知。现将有关政策解答如下：

一、领取失业保险金期间失业人员如何参加医疗保险？

答：在本市按月领取失业保险金人员，在领取失业保险金期间参加基本医疗保险一档，以本市上年度在岗职工月平均工资的8%按月缴费，费用从失业保险基金列支。

二、非领取失业保险金期间的市外户籍人员可以参加医疗保险吗？

答：符合一定条件的市外户籍人员可以参加本市基本医疗保险。

市外户籍人员在本市以职工身份参加基本医疗保险累计缴费1年以上，与本市用人单位解除、终止劳动关系时未领取失业保险金或在本市按月领取失业保险金结束后仍未就业的，自终止劳动关系或领完失业保险金次月起3个月内（含3个月），可持本市公安机关出具的居住证明，到市社会保险经办机构申请参加基本医疗保险二档，按照城乡居民身份筹资及享受待遇,筹资额（含财政补贴部分）由个人缴纳。

本人重新就业或不在本市居住的应及时办理停保手续。

三、失业人员参加医疗保险后如何享受待遇？

答：失业人员基本医疗保险待遇从领取失业保险金当月开始享受。失业人员领取失业保险金前一个月有基本医疗保险参保缴费的，其领完失业保险金次月可享受医疗保险相关待遇。

四、未出生的新生儿可以参加医疗保险吗？

答：可以。

父母任一方为本市户籍或驻珠现役军人的新生儿，可在母体妊娠期内以母亲名义参加基本医疗保险二档，按照学生和未成年人的身份筹资及享受待遇。

新生儿出生后1年内，应凭新生儿本市户口簿和《出生医学证明》办理个人登记信息变更，资料变更前因疾病所发生的医疗费用待资料变更后按规定予以报销；未在规定时限内办理资料变更的，其资料变更前所发生的医疗费用不予报销；出生后户籍为非本市的予以停保。

五、嫁入女入赘男可以参加本市基本医疗保险吗？

答：不可以。

鉴于本市已进行了户籍制度改革，《关于城乡居民基本医疗保险参保及待遇问题的通知》（珠劳社函〔2008〕142号）中“非本市户籍的嫁入女、入赘男，可凭结婚证随其家庭参加本市城乡居民基本医疗保险”的规定不再执行。

六、城乡居民参加医疗保险五年等待期的政策还在执行吗？

答：不再执行。

《珠海市基本医疗保险办法》实施后，《关于调整城乡居民基本医疗保险和未成年人医疗保险政策有关问题的通知》（珠人社〔2012〕151号）中“自本办法颁布之日起户籍迁入本市未满5年的居民，个人按居民医保筹资标准×（6-入户年限）缴纳一次性费用后再按规定参加居民医保”的规定不再执行。

七、本市户籍灵活就业人员可以参加医疗保险吗？

答：可以。

本市户籍灵活就业人员按社会保险法规定参加基本医疗保险。

八、领取一至四级伤残津贴的工伤人员如何参加医疗保险？

答：在本市领取一至四级伤残津贴的工伤人员，按规定参加基本医疗保险一档，按本人领取的伤残津贴的8%按月缴费，其中工伤保险基金承担6%，工伤人员本人承担2%。

伤残津贴超过本市上年度在岗职工月平均工资300%以上的部分不计征基本医疗保险费；低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的60%计征基本医疗保险费。

九、军队转交安置的人员如何参加医疗保险？

答：军队移交安置的人员参加医疗保险按珠民〔2006〕77号文执行。

十、城乡居民、学生和未成年人如何换挡参加医疗保险？

答：城乡居民、学生和未成年人就业后以职工身份参加基本医疗保险一档或二档的，其同一社保年度已缴纳的基本医疗保险二档（城乡居民、学生和未成年人）缴费不予退还，待遇不重复享受。在已缴费期间以职工身份参加基本医疗保险一档或二档后又重新以城乡居民、学生和未成年人身份参加二档（含多次转换的），此缴费期间不再以城乡居民、学生和未成年人身份重复缴费。

本市户籍人员参加基本医疗保险二档（城乡居民）已缴费期间，可以灵活就业人员身份参加基本医疗保险一档或二档，同一社保年度已缴纳的基本医疗保险二档（城乡居民）缴费不予退还，按规定享受新参加档次的医疗保险待遇。在已缴费期间以灵活就业人员身份参加基本医疗保险一档或二档后又重新以城乡居民身份参加基本医疗保险二档的（含多次转换的），此缴费期间不再以城乡居民身份重复缴费。

十一、流动就业人员医疗保险关系如何转移接续和如何享受待遇？

答：流动就业人员基本医疗保险关系转入本市，其予以接续的基本医疗保险中断缴费时间在3个月内（含3个月）的，计算医疗保险待遇支付限额时，其原基本医疗保险参保时间予以接续，但中断缴费期间所发生的医疗费用不予支付；中断缴费时间超过3个月的，按新参保规定执行。

流动就业人员基本医疗保险关系转入本市，享受医疗保险待遇时，扣减参保人社保年度内在转出地已享受的医疗保险待遇。

十二、新入校大学生参保前医疗保险关系如何衔接？

答：新入校大学生在我市入学注册后，当年12月底前参加我市基本医疗保险的，计算医疗保险待遇支付限额时，其转出地上一社保年度缴费时间及此前中断缴费时间在3个月内（含3个月）的参加基本医疗保险（含公费医疗）时间予以接续。

计算大学生医疗保险连续缴费时间时，大学生应向学校提供社会保险经办机构或新农合管理机构开具的相关证明材料，学校初审加具意见后报市社会保险经办机构审核确认。

十三、新入学大学生入学前的医疗费用可以报销吗？

答：首次入学注册并于当年12月底前参加我市基本医疗保险的大学生，该社保年度未参保前在家庭所在地医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用，可凭学校确认其家庭所在地的证明、就医资料及相关费用单据到市社会保险经办机构办理报销手续。门诊医疗费用不予报销，住院待遇不重复享受。

十四、血液透析（含血液灌流）、腹膜透析费用可以报销吗？

答：已认定慢性肾功能衰竭（失代偿期）门诊特定病种的参保人，其血液透析（含血液灌流）、腹膜透析费用按门诊专项结算。

未认定慢性肾功能衰竭（失代偿期）门诊特定病种的参保人，其认定前发生的血液透析（含血液灌流）、腹膜透析费用按住院结算，每三个月支付一次起付标准。

十五：医疗保险有视同缴费情形吗？

答：有。

基本医疗保险参保人1998年6月30日前实际缴纳和按规定可视同缴纳的养老保险费年限可视同为基本医疗保险缴费年限。

十六、门诊特定病种参保人如何执行“至少选定一家社区卫生服务机构”的规定？

答：（一）门诊特定病种参保人执行“至少选定一家社区卫生服务机构”的规定时，可选定乡镇卫生院或社区卫生服务机构。

（二）按照国家相关规定，艾滋病、肝炎、结核病属乙类传染性疾病应归口管理和治疗，而精神类疾病也应在专科医疗机构治疗。艾滋病、肝炎、结核病及精神类疾病4种门诊特定病种参保人可以不签约社区卫生服务机构为其门诊特定病种费用结算机构。